學生基本情況

姓名

性別

民族

出生

年月

相片

身份

證號

戶籍

性質

□城鎮 £農村

家庭基本情況

家庭

情況

家庭人口數

家庭成員在學人數

戶籍

地址

省（自治區） 市縣（市、區） 鎮（街道） （門牌號）

郵政

編碼

聯系人

聯系電話

家庭成員情況（直系親屬）

姓名

與學生

關系

年齡

工作（學習）單位

聯系電話

從業

情況

文化

程度

年收入

（元）

健康

狀況

特殊群體類型

1.脫貧家庭學生：口是 口否 2．脫貧不穩定家庭學生：口是 口否

3.最低生活保障家庭學生：口是 口否 4．低保邊緣人口：口是 口否 5特困供養學生：口是 口否

6．孤棄學生：口是 口否 7.事實無人撫養兒童：口是 口否 8．烈士子女：口是口否 9．家庭經濟困難殘疾學生：口是 口否

10．殘疾人子女：口是 口否 11．邊緣易致貧家庭學生：口是 口否 12．困難職工家庭子女：口是 口否

13．因病因災因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導致基本生活出現嚴重困難家庭學生：口是 口否 14.其他家庭經濟困難情況：口是 口否

影響家庭經濟

狀況有關信息

家庭人均年收入 元。

家庭遭受自然災害情況： 。家庭遭受突發意外事件： 。

家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。

家庭成員失業情況： 。家庭欠債情況： 。

其他情況： 。

個人承諾

本人保證所填信息真實，並同意授權有關部門通過信息核對系統，對所填信息進行查詢、核對。

手寫簽名：

年 月 日

本人是 同學的（□父親□母親□監護人），該同學所填信息真實，同意授權有關部門通過信息核對系統，對所填信息進行查詢、核對。

學生家長或監護人手寫簽名：

年 月 日

認定結果

學生就讀杏福年級（專業或班級）認定評議小組意見：

情況屬實，同意認定為：

□特殊困難學生

□一般家庭經濟困難學生

□突發性家庭經濟困難學生

組長（班主任、輔導員）簽字：

年 月 日

學生就讀杏福院（系）認定工作組意見：

情況屬實，同意認定為：

□特殊困難學生

□一般家庭經濟困難學生

□突發性家庭經濟困難學生

組長（系書記）簽字：

（加蓋部門公章）

年 月 日

學生就讀杏福認定領導小組意見：

情況屬實，同意認定為：

□特殊困難學生

□一般家庭經濟困難學生

□突發性家庭經濟困難學生

負責人簽字：

（加蓋部門公章）

年 月 日